Oświadczenie - rozliczenie kosztów dowożenia dziecka/ucznia niepełnosprawnego
Do pobrania:
(Wersja HTML)
Załącznik Nr 1 do Umowy z dnia [...], miejscowość i data [...]
Imię i nazwisko wnioskodawcy [...]
Adres zamieszkania [...]
Nr telefonu [...]
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam. że jestem rodzicem/opiekunem/opiekunem prawnym dziecka/ucznia niepełnosprawnego [...] (imię i nazwisko dziecka/ucznia, data urodzenia) i zapewniam jego dowóz oraz opiekę do placówki [...] (rodzaj, nazwa i adres placówki — przedszkola, oddziału przedszkolnego, szkoły, ośrodka)
2. Oświadczam, że dziecko/uczeń w miesiącu [...] roku [...], uczęszczało na zajęcia lekcyjne przez [...] dni.
3. Środek transportu wykorzystywany do dowozu dziecka/ucznia:
- Samochód osobowy wymieniony w umowie.
4. Oświadczam, że dowozu dokonuję drogami publicznymi na trasie: (odpowiednie podkreślić)
a) miejsce zamieszkania – szkoła – miejsce zamieszkania i z powrotem – tj. km [...] X [...] dni
b) miejsce zamieszkania – szkoła - miejsce pracy i z powrotem – tj. km [...] X [...]
5. Oświadczam, że dowóz mojego dziecka łączę z dojazdem do pracy w (adres zakładu pracy) [...]
6. Oświadczam, że liczba kilometrów drogami publicznymi z miejsca zamieszkania do pracy i z powrotem (bez dowozu dziecka do szkoły) wynosi [...] km dziennie.
7. Należność wynikająca z przejazdu prywatnym samochodem osobowym proszę przekazać na konto bankowe: [...]
Data i podpis rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego [...]
Pieczęć placówki [...]
Miejscowość i data [...]
Potwierdzam liczbę dni obecności w miesiącu [...] roku [...] w placówce [...] (imię i nazwisko dziecko / ucznia) [...]
Podpis i pieczęć dyrektora placówki [...]
ROZLICZENIE (WYPEŁNIA GZOSIP)
Koszt = (a-b) x c
a - Droga z domu do szkoły i do pracy [...]
b - Droga z domu do pracy [...]
c - Stawka za 1 kilometr przebiegu pojazdu (ustalona uchwałą rady gminy) [...]
Obliczenia: [...]
Wyliczone koszty przewozu dziecka w miesiącu [...] roku [...] wynoszą [...] zł