Wniosek o zwrot kosztów dowożenia dziecka/ucznia niepełnosprawnego

Do pobrania:


(Wersja HTML)

Miejscowość [...], dnia [...]

[...] (imię i nazwisko)

[...] (adres zamieszkania)

[...] (numer telefonu kontaktowego)

Wójt Gminy Bochnia

WNIOSEK

w sprawie dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka

Proszę o zwrot kosztów dowozu dziecka prywatnym samochodem osobowym marki: [...] model: [...] z silnikiem diesel/benzyna o pojemności [...] cm3 rok produkcji: [...] na trasie:

a) miejsce zamieszkania – szkoła – miejsce zamieszkania i z powrotem,

b) miejsce zamieszkania – szkoła – miejsce pracy i z powrotem

I. Dane dziecka:

Imię i nazwisko [...]

Data i miejsce urodzenia [...]

Adres zamieszkania [...]

Pełna nazwa oraz adres przedszkola/szkoły/ośrodka, do której dziecko uczęszcza lub będzie uczęszczało [...]

Klasa: [...] Rok szkolny [...]/[...]

II. Dane o miejscu pracy rodzica, odwożącego dziecko do przedszkola/szkoły/ośrodka

Adres miejsca pracy opiekuna [...]

III. Dokumenty dołączone do wniosku:

1. Aktualne orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego dziecka,

2. Zaświadczenie potwierdzające przyjęcie/uczęszczanie dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka.

3. Dowód rejestracyjny samochodu osobowego, którym dowożone będzie dziecko do przedszkola/szkoły/ośrodka – do wglądu.

IV. Oświadczenie wnioskodawcy:

Oświadczam, że:

1) wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą,

2) przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, że podane we wniosku informacje podlegają weryfikacji.

[...] (podpis wnioskodawcy)