Wniosek o zwrot kosztów dowożenia dziecka/ucznia niepełnosprawnego
Do pobrania:
(Wersja HTML)
Miejscowość [...], dnia [...]
[...] (imię i nazwisko)
[...] (adres zamieszkania)
[...] (numer telefonu kontaktowego)
Wójt Gminy Bochnia
WNIOSEK
w sprawie dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka
Proszę o zwrot kosztów dowozu dziecka prywatnym samochodem osobowym marki: [...] model: [...] z silnikiem diesel/benzyna o pojemności [...] cm3 rok produkcji: [...] na trasie:
a) miejsce zamieszkania – szkoła – miejsce zamieszkania i z powrotem,
b) miejsce zamieszkania – szkoła – miejsce pracy i z powrotem
I. Dane dziecka:
Imię i nazwisko [...]
Data i miejsce urodzenia [...]
Adres zamieszkania [...]
Pełna nazwa oraz adres przedszkola/szkoły/ośrodka, do której dziecko uczęszcza lub będzie uczęszczało [...]
Klasa: [...] Rok szkolny [...]/[...]
II. Dane o miejscu pracy rodzica, odwożącego dziecko do przedszkola/szkoły/ośrodka
Adres miejsca pracy opiekuna [...]
III. Dokumenty dołączone do wniosku:
1. Aktualne orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego dziecka,
2. Zaświadczenie potwierdzające przyjęcie/uczęszczanie dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka.
3. Dowód rejestracyjny samochodu osobowego, którym dowożone będzie dziecko do przedszkola/szkoły/ośrodka – do wglądu.
IV. Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że:
1) wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą,
2) przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, że podane we wniosku informacje podlegają weryfikacji.
[...] (podpis wnioskodawcy)